Bestelling formulieren en afnamematerialen

Postcode

Huisnummer

Straatnaam

Plaatsnaam

Praktijknaam

Huisarts

Contactpersoon

Telefoonnummer

E-mailadres

* Verplichte velden.

Graag wil ik de volgende items op mijn praktijk ontvangen:

Formulieren

Klinisch chemisch laboratorium *

* Graag in het veld ‘Opmerkingen’ naam arts noteren. U ontvangt gepersonaliseerde formulieren.

Gynaecologische echo

Cardiologisch onderzoek (ecg, event recorder, inspannings-ecg)

Echocardiografie

Longfunctie onderzoek

Medische beeldvorming (radiologie/nucleaire)

Trombosedienst (aanmelding trombosedienst)

Trombosedienst (omzetting VKA naar NOAC)

Vaatlab (perifeer arteriaal vaatlijden)

Eventuele opmerkingen over Formulieren:

Afnamematerialen Medische Microbiologie (Comicro)

Gebruik onderstaand bestelformulier, indien u instructie hebt gehad van de accountmanager van Comicro.

CNT swab
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

CNT urine man
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

Gastro enteritis
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

UWI
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

Banale kweek / BV / HSV
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

MRSA / BRMO
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

WEC
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

Covid-19
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

Overige (lege container)
(per stuk incl. aanvraagformulier)

Extra aanvraagformulier

Let op: Het totaal van de bestelling moet 10 of een veelvoud van 10 zijn.
Combineren mag. Bijvoorbeeld, 6 UWI en 4 MRSA/BRMO.

Totaal aantal:

Instructiekaart (per stuk)

Opmerking voor Comicro

Afnamematerialen Pathologie (Symbiant)

Histologie

(1 set bestaat uit uit 15 PA-potjes, adsorptiematje, safetybag en aanvraagformulieren)

Extra aanvraagformulier
Per 10 stuks

Indicatie cytologie

(1 set bestaat uit 25 thinprep. potjes, brushborstel, absorptieamtje, safetybag en aanvraagformulieren)

Extra aanvraagformulier
Per 10 stuks

Biopsypunch 2 mm (per 5 stuks)

Biopsypunch 3 mm (per 5 stuks)

Biopsypunch 4 mm (per 5 stuks)

Biopsypunch 5 mm (per 5 stuks)

Biopsypunch 6 mm (per 5 stuks)

Biopsypunch 8 mm (per 5 stuks)

Afnamematerialen Klinisch Chemisch Laboratorium (Diagnost-IQ)

24-uurs containers (max. 4 stuks). Set: bokaal + 2 vacuüm buizen + folder

Setje voor het opvangen van urine (1 vacuüm buis + potje + folder + plastic zakje); alles behalve kweek

Potjes voor feces; alles behalve kweek (bruine dop)

Potjes voor zaadanalyse + folder (max. 4 sets)

Eventuele opmerkingen over Afnamematerialen Klinisch Chemisch Laboratorium (Diagnost-IQ):

Overig

Rollen etikettenprinter

Opmerkingen

Eventuele opmerkingen:

De verspreiding van aanvraagformulieren via DCWF lukt momenteel niet op de gebruikelijke manier. Het verzoek is om zoveel mogelijk Zorgdomein te gebruiken (voor KCL/MML) en zelf de (overige) aanvraagformulieren te downloaden via de DCWF website en te printen.